Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков
Злокачественные новообразования печени и внутрипечёночных желчных протоков включают гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, наиболее частый первичный рак печени) и внутрипечёночную холангиокарциному. ГЦК в большинстве случаев развивается на фоне цирроза печени (вирусный гепатит B и C, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит). Холангиокарцинома ассоциирована с первичным склерозирующим холангитом, описторхозом.
При ГЦК:
• Бессимптомное течение на ранних стадиях (часто выявляется при скрининге).
• Боли в правом подреберье, чувство тяжести.
• Увеличение печени (гепатомегалия).
• Потеря массы тела, слабость.
• Желтуха, асцит (при прогрессировании на фоне цирроза).
При холангиокарциноме:
• Механическая желтуха (при внутрипечёночной обструкции).
• Боли в правом подреберье.
• Кожный зуд, потеря массы тела.
Диагностика включает:
• УЗИ печени — первичный скрининговый метод для пациентов с циррозом (каждые 6 месяцев).
• КТ или МРТ с контрастированием (многофазная) — характерный паттерн контрастирования («вымывание» в портальную/венозную фазу) позволяет диагностировать ГЦК без биопсии.
• Биопсия печени — при нехарактерной визуализационной картине или при холангиокарциноме.
• Онкомаркеры — альфа-фетопротеин (АФП) для ГЦК; CA 19-9, РЭА для холангиокарциномы.
• Оценка функции печени (классификация Child–Pugh, шкала MELD) — для определения тактики лечения.
• ПЭТ-КТ — при холангиокарциноме для стадирования.
Лечение зависит от типа опухоли, стадии и функции печени:
При ГЦК:
• Резекция печени — при сохранной функции печени.
• Трансплантация печени — при соответствии миланским критериям.
• Локорегионарная терапия — трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), радиочастотная абляция (РЧА), радиоэмболизация.
• Системная терапия — атезолизумаб + бевацизумаб (первая линия), сорафениб, ленватиниб.
При холангиокарциноме:
• Хирургическая резекция — основной метод.
• Химиотерапия (гемцитабин + цисплатин) — стандарт первой линии при нерезектабельном процессе.
• Иммунотерапия (дурвалумаб) в комбинации с химиотерапией.
• Таргетная терапия при мутациях IDH1 (ивосидениб), FGFR2 (пемигатиниб, футибатиниб).
• Вакцинация против гепатита B — ключевая мера первичной профилактики.
• Лечение хронических вирусных гепатитов B и C — противовирусная терапия снижает, но не устраняет риск.
• Ограничение потребления алкоголя.
• Лечение неалкогольного стеатогепатита, контроль массы тела.
• Скрининг пациентов с циррозом печени — УЗИ + АФП каждые 6 месяцев.
• Лечение описторхоза и первичного склерозирующего холангита.